Prééclampsie post-partum : aperçu clinique de la crise hypertensive

Jun 05, 2023

La prééclampsie post-partum est définie comme l'apparition tardive d'une prééclampsie se présentant de 48 heures à 6 semaines après la naissance.1 L'AVC post-partum survient en moyenne dans 34,2 cas sur 100 000 accouchements et la prééclampsie ou l'éclampsie sont associées à un risque quatre fois plus élevé d'AVC.2 Facteurs de risque de les accidents vasculaires cérébraux liés à la grossesse sont similaires à ceux de la prééclampsie post-partum, y compris être noire et âgée de plus de 35 ans.3 La reconnaissance et le traitement rapides de la prééclampsie post-partum sont essentiels pour améliorer la morbidité et la mortalité chez les patientes post-partum.

L'incidence de la prééclampsie post-partum est de 0,3 % à 27,5 %.4 Le nombre exact de cas de prééclampsie post-partum n'est pas entièrement connu puisque la plupart des patientes atteintes de cette affection se présentent au service des urgences (SU) pour des soins. Une grande partie de la recherche sur la prééclampsie post-partum est réalisée en étudiant des données monocentriques spécifiquement axées sur les patientes en obstétrique et n'inclut pas celles qui se présentent au service des urgences avec un événement hypertensif symptomatique après une grossesse.4

La physiopathologie de la prééclampsie antepartum peut impliquer à la fois des facteurs maternels et/ou paternels. Il est largement admis qu'un développement anormal du placenta provoque une prééclampsie précoce, c'est pourquoi l'accouchement est souvent le traitement définitif. Cependant, ce n'est pas le cas pour la prééclampsie post-partum car la délivrance du placenta a déjà eu lieu. Le développement exact de la prééclampsie post-partum n'est pas complètement compris; cependant, pendant une grossesse normale, une augmentation allant jusqu'à 45 % du volume plasmatique se produit pour répondre aux besoins circulatoires plus importants du placenta et des organes maternels.5 Une augmentation du volume plasmatique signifie une rétention supplémentaire d'eau et de sodium qui entraîne une augmentation proportionnelle du volume sanguin. pression. Les patientes qui reçoivent de grandes quantités de liquides entre le travail et la période post-partum en raison d'une anesthésie ou d'un accouchement par césarienne sont plus susceptibles de présenter un état de surcharge volumique entraînant une hypertension.

Les patientes qui nécessitent de plus grandes quantités d'analgésie en raison d'une césarienne, de lacérations ou d'épisiotomies sont également plus susceptibles d'avoir besoin d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).2 Un groupe d'obstétriciens a étudié 6 cas de crises hypertensives post-partum dans lesquelles les AINS ont contribué à des augmentations dans la tension artérielle.6 Les AINS discutés étaient l'ibuprofène et l'indométhacine et le délai entre la prise de l'AINS et le début des crises hypertensives variait de 2 à 10 heures.6 On pense que cette influence des AINS sur la tension artérielle est causée par l'augmentation de la synthèse de vasoconstricteurs rénaux ainsi que la rétention de sodium et d'eau.6

D'autres médicaments dont on pense qu'ils jouent un rôle dans la prééclampsie post-partum comprennent les alcaloïdes de l'ergot tels que l'ergotamine et la méthylergonovine pour le traitement de l'atonie utérine et la prévention des hémorragies utérines.1 Ces médicaments agissent par l'intermédiaire des récepteurs alpha-adrénergiques qui provoquent une vasoconstriction périphérique et ne doivent pas être utilisés les personnes souffrant d'hypertension, car cela peut exacerber un épisode de crises hypertensives.

Une étude menée de janvier 2014 à juin 2018 a été menée pour identifier les facteurs de risque associés à la prééclampsie post-partum.1 L'étude comprenait des témoins avec des grossesses sans complications (n ​​= 26 936) et des cas de patientes atteintes de prééclampsie post-partum (n = 121). Les 121 personnes ayant reçu un diagnostic de prééclampsie post-partum n'avaient pas de diagnostic antérieur de prééclampsie antepartum ni d'antécédents d'hypertension chronique. L'étude a découvert que les patientes étaient plus susceptibles de souffrir de prééclampsie post-partum si elles étaient des patientes noires non hispaniques, avaient un IMC de 30 ou plus, avaient 35 ans ou plus et avaient accouché par césarienne (tableau 1).1

Outre l'hypertension, de nombreux patients ne sont conscients de leur tension artérielle élevée qu'en raison de symptômes. De nombreuses caractéristiques de la maladie sont des symptômes prodromiques qui surviennent avant la progression vers l'éclampsie et sont similaires à ceux de la prééclampsie antepartum. Lorsque ces symptômes se présentent, le patient doit recevoir un traitement rapide pour réduire sa tension artérielle. Ces symptômes comprennent1 :

Les critères diagnostiques de la prééclampsie et de la prééclampsie post-partum sont les mêmes malgré la différence de temps d'apparition. La prééclampsie est définie comme une pression systolique supérieure à 140 mm Hg et une pression diastolique supérieure à 90 mm Hg trouvées à au moins 2 occasions distinctes en 4 heures après 20 semaines de gestation chez une patiente dont la pression artérielle était auparavant normale. Les mesures de tension artérielle avec une pression systolique de 160 mm Hg ou plus et une pression diastolique de 110 mm Hg ou plus peuvent également être utilisées pour faciliter un traitement rapide dans le cadre d'une hypertension sévère.7 En ce qui concerne la prééclampsie post-partum, le début survient 48 heures pour 6 semaines après l'accouchement d'un nouveau-né. La prééclampsie post-partum diffère de l'hypertension post-partum en ce qu'elle comprend une protéinurie de 300 mg ou plus dans un prélèvement d'urine de 24 heures, une lecture de bandelette urinaire de 2 ou plus ou un rapport protéines/créatinine urinaires de 0,3 ou plus (tableau 2)7.

En l'absence de protéinurie avec hypertension d'apparition récente, de symptômes cérébraux ou neurologiques tels que céphalées et modifications de la vision, altération des transaminases hépatiques doublant la valeur normale, thrombocytopénie avec une numération plaquettaire inférieure à 100 000/µL, inconfort épigastrique ou de l'hypochondre droit, œdème pulmonaire , et une insuffisance rénale avec une créatinine supérieure à 1,1 mg/dL ou un doublement de la créatinine sérique sont tous des signes de prééclampsie.7,8

Les patientes post-partum présentant une hypertension et des symptômes d'alarme tels que des troubles visuels, des maux de tête et un essoufflement doivent être mises sous sulfate de magnésium pour la prophylaxie des crises. Les antihypertenseurs doivent également être démarrés pour ramener la tension artérielle à moins de 140/90 dans les 30 à 60 minutes suivant une crise hypertensive confirmée.7 L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande de normaliser la tension artérielle en dessous de 140 à 150 mm Hg/90 à 100 mm Hg.7 Les médicaments utilisés comprennent le labétalol et l'hydralazine par voie parentérale et la nifédipine par voie orale.9 Dans une revue systématique de plusieurs essais contrôlés randomisés, la nifédipine par voie orale (10 mg) s'est avérée tout aussi efficace dans le traitement de l'hypertension sévère pendant la grossesse et le post-partum lorsque par rapport aux agents parentéraux tels que le labétalol et l'hydralazine.9 L'utilisation de la nifédipine orale et du labétalol et de l'hydralazine parentéraux a eu des taux de réussite similaires d'au moins 84 % des patientes revenant à une tension artérielle normale et de faibles taux d'hypotension maternelle (< 2 %) et sont , par conséquent, considérés comme des agents de première ligne.7 La nifédipine orale doit être particulièrement envisagée si l'accès IV n'est pas disponible.7

De nombreuses personnes suivant un traitement hospitalier de la prééclampsie post-partum auront besoin d'antihypertenseurs oraux ambulatoires. Les antihypertenseurs oraux devraient inclure ceux qui sont sans danger pour les femmes qui allaitent (tableau 3).10 Les médicaments dont le transfert dans le lait maternel est le plus faible comprennent les bêta-bloquants comme le propranolol, le métoprolol et le labétalol. Les inhibiteurs calciques comprennent le diltiazem, la nifédipine, la nicardipine et le vérapamil. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) comprennent le captopril et l'énalapril. Les diurétiques comprennent l'hydrochlorothiazide mais peuvent être associés à une diminution de la production de lait. La méthyldopa et l'hydralazine sont également sans danger pour le nouveau-né. La surveillance à domicile de la tension artérielle est également utile et les patients doivent être avisés de consulter un médecin si les symptômes d'alarme se reproduisent.

Bien que la plupart des cas de prééclampsie post-partum disparaissent en 8 semaines, les séquelles à long terme sont préoccupantes. Une étude danoise a évalué les effets à long terme de la prééclampsie. L'étude a inclus plus de 700 000 personnes ayant souffert d'hypertension gestationnelle, de prééclampsie légère ou de prééclampsie sévère. Les chercheurs ont découvert que la prééclampsie augmente le risque à vie d'hypertension chronique, de cardiopathie ischémique, de diabète de type 2, d'insuffisance cardiaque congestive, d'événements thromboemboliques et d'accident vasculaire cérébral.12

Les patientes atteintes de prééclampsie post-partum sont 4 fois plus susceptibles de souffrir d'un accident vasculaire cérébral que la personne post-partum moyenne.2 Des études ont montré que les personnes atteintes de prééclampsie post-partum d'apparition retardée sont 45 % plus susceptibles de développer une hypertension de stade 1 ou 2 dans l'année suivant l'accouchement. 1 Ces statistiques sont similaires aux taux de patientes atteintes de prééclampsie antepartum qui développent une hypertension chronique. Les personnes atteintes de prééclampsie antepartum étaient 11,8 % plus susceptibles de développer une hypertension chronique à 6 mois et 26,8 % plus susceptibles à 5 ans (P < 0,01)13. On pense que le risque de développer une hypertension chronique dépend de la gravité de la prééclampsie. 14

L'American Heart Association recommande des modifications du mode de vie pour les personnes ayant des antécédents de prééclampsie afin de réduire le risque cardiovasculaire.15 Ces modifications du mode de vie comprenaient l'arrêt du tabac, le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), la réduction de poids et l'activité physique.15

Grace Long, PA-C, pratique la gynécologie depuis 2021 et est diplômée du programme d'AP de l'Université d'Augusta à Augusta, en Géorgie.Elizabeth Prince-Coleman, MPA, PA-C , exerce depuis près de 9 ans avec Augusta University Health. Elle est également directrice de programme pour le programme d'AP de l'Université d'Augusta.