Examiner de plus près les erreurs de médication impliquant l'ocytocine

Jun 12, 2023

Problème: L'ocytocine intraveineuse (IV) est utilisée avant l'accouchement pour induire le travail chez les patientes ayant une indication médicale obstétricale, pour stimuler ou renforcer le travail dans certains cas d'inertie utérine (incapacité de l'utérus à se contracter normalement pendant l'accouchement) et comme traitement d'appoint dans la prise en charge de avortement incomplet ou inévitable (une forme de fausse couche). Utilisée après l'accouchement, l'ocytocine IV produit des contractions utérines lors de l'expulsion du placenta et contrôle les saignements ou les hémorragies post-partum. Cependant, une mauvaise administration d'ocytocine peut provoquer une hyperstimulation de l'utérus. Une sur-perfusion antepartum peut entraîner une hypoxie fœtale due à une réduction du débit sanguin utéroplacentaire, à la nécessité d'une césarienne d'urgence ou à une rupture utérine.

L'ISMP a d'abord écrit sur une erreur impliquant l'ocytocine dans un article de 1999 discutant d'une confusion entre le sulfate de magnésium et l'ocytocine pour une patiente en péripartum. En 2007, l'ISMP a ajouté l'ocytocine à saListe des médicaments d'alerte élevée dans les établissements de soins de courte durée . Au cours des 13 années suivantes, les praticiens ont continué à signaler des préjudices aux patients dus à des erreurs d'ocytocine. En 2020, l'ISMP et l'ISMP Canada ont analysé près de 200 incidents signalés et ont publié Erreurs associées à l'utilisation d'ocytocine : Une analyse multi-organisationnelle par l'ISMP et l'ISMP Canada, qui décrivait les thèmes communs et fournissait des recommandations de pratiques sécuritaires. Malheureusement, des erreurs continuent de se produire et l'ocytocine a été incluse dans nos discussions de 2021 et 2022 sur les principales erreurs et dangers liés aux médicaments de l'année précédente.

Au cours de l'année écoulée, l'ISMP a promu l'utilisation sûre de l'ocytocine à l'échelle mondiale tout en participant au groupe d'intérêt sur la sécurité de l'ocytocine (OxytocinSIG) formé par le comité exécutif de l'International Medication Safety Network (IMSN). L'ISMP et d'autres pays membres de l'IMSN ont partagé leurs expériences sur les risques liés à l'ocytocine, les accidents évités de justesse, les erreurs réelles et les événements indésirables (Tableau 1 ). Bon nombre des défis que nous voyons avec l'utilisation de l'ocytocine en Amérique du Nord sont également rencontrés dans le monde entier, ce qui est un exemple du concept de base de l'ISMP : les erreurs de médication sont rarement des événements isolés et ont le potentiel de se répéter dans d'autres contextes de soins. L'objectif de la collaboration OxytocinSIG était de développer un document de consensus pour aider à la mise en œuvre de pratiques sûres d'ocytocine dans le monde et pour prévenir les erreurs d'ocytocine.

Tableau 1.Risques associés à l'utilisation de l'ocytocine identifiés par l'International Medication Safety Network (IMSN), Oxytocin Safety Interest Group (OxytocinSIG)

En mai 2023, l'IMSN a publié des recommandations pour la mise en œuvre mondiale de pratiques d'utilisation sûres de l'ocytocine. De plus, nous avons effectué un examen des erreurs d'ocytocine signalées parL'ECRI et l'Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Patient Safety Organization (PSO)pour identifier les problèmes connus en cours et exposer tout risque précédemment non identifié.

De janvier 2012 à mars 2022, 2 073 erreurs médicamenteuses liées à l'ocytocine ont été signalées à l'ECRI/ISMP PSO aux États-Unis. Nous nous sommes concentrés sur les erreurs récentes et celles qui nécessitaient une surveillance ou causaient un préjudice au patient (par exemple, l'indice du Conseil national de coordination pour la déclaration et la prévention des erreurs médicamenteuses [NCC MERP], catégorie D et plus). Cela a abouti à 163 événements signalés de janvier 2019 à mars 2022. Nous avons identifié plusieurs types d'événements signalés précédemment et découvert de nouvelles tendances qui nécessitaient un examen plus approfondi.

Plus d'un événement sur quatre (26 %) était une erreur de programmation de la pompe. Les exemples incluent une mauvaise programmation de l'ocytocine à un taux post-partum au lieu d'un taux d'induction ou à un taux prévu pour la solution de Lactated Ringer ; une erreur de programmation décuplée ; ou n'utilisant pas la fonction bolus.

Une infirmière a reçu l'ordre d'augmenter la dose d'ocytocine d'un patient en travail conformément au protocole d'induction de l'organisation. Pendant la nuit, l'ocytocine a été infusée à 2milliunités/minute . Pour modifier la dose, l'infirmière a éteint la pompe à perfusion et a scanné à nouveau la poche d'ocytocine, mais a sélectionné par inadvertance une option d'ocytocine post-partum avec un taux par défaut de 3unités/heure . Au cours de l'heure suivante, l'infirmière a titré le taux à 5unités/heureavant que l'erreur de programmation et le surdosage ne soient identifiés.

Une infirmière a scanné le code-barres d'une poche d'ocytocine pour démarrer une perfusion titrable, comme discuté verbalement avec un prescripteur. L'infirmière ne s'est pas rendu compte que le prescripteur n'avait pas encore saisi la commande de perfusion titrable d'ocytocine dans le dossier de santé électronique (DSE). Étant donné que la seule commande d'ocytocine sur le profil de la patiente concernait une dose de bolus post-partum, le dossier d'administration des médicaments (MAR) a automatiquement relevé cette dose lors de la numérisation du produit. Une fois que la pompe à perfusion a rempli automatiquement la dose bolus post-partum, l'infirmière a confirmé ce qu'elle pensait être la dose correcte, et la dose bolus post-partum de 10 unités a été administrée à la patiente plutôt que la perfusion titrable prévue.

Près d'un événement sur cinq (19 %) impliquait des praticiens du travail et de l'accouchement qui retiraient un flacon ou une poche de perfusion d'ocytocine d'une armoire de distribution automatisée (ADC) via une dérogation sans ordonnance sur le profil du patient. Cela s'est souvent produit sans documentation ultérieure dans le MAR (puce suivante) ou sans documenter le retour du médicament. L'obtention d'ocytocine par dérogation n'est pas seulement une pratique dangereuse, mais elle peut également mettre en péril la licence d'une infirmière en cas de problème. Les infirmières expérimentées peuvent être bien informées sur la façon dont les médecins pratiquent dans leur établissement et «dériver» dans un endroit dangereux et accéder à l'ocytocine avant d'avoir une ordonnance enregistrée. ISMPMeilleures pratiques ciblées en matière de sécurité des médicaments pour les hôpitaux , la meilleure pratique n° 17 recommande de NE PAS apporter une poche de perfusion d'ocytocine au chevet tant qu'elle n'a pas été prescrite et n'est pas nécessaire. Les rapports ne précisent pas si les sacs ont été retirés en prévision des besoins ou sur ordre verbal des prestataires. Les praticiens ont déjà signalé des erreurs impliquant l'administration par inadvertance d'ocytocine à la place d'autres médicaments (par exemple, du sulfate de magnésium) ou de liquides, même lorsqu'ils n'avaient pas reçu l'ordre d'administrer l'ocytocine.

Environ 15 % des événements impliquaient des praticiens qui n'avaient pas documenté l'administration d'ocytocine après l'avoir retirée de l'ADC via une dérogation. Dans ces cas, les prescripteurs ont saisi les ordonnances d'ocytocine dans le DSE des patients après coup, mais il n'y avait aucune documentation dans le MAR pour indiquer que l'ocytocine avait été administrée. Cependant, pour certains de ces événements, le déclarant a pu vérifier l'administration dans la note récapitulative de livraison et par la présence d'une poche de perfusion d'ocytocine.

Un événement sur dix (10 %) impliquait des problèmes avec la tubulure IV ou la configuration de la perfusion. Dans la plupart de ces cas, les patients se sont vu prescrire une perfusion d'ocytocine, mais la tubulure n'était pas connectée au port d'accès des patients et plutôt perfusée sur le sol. Dans un cas, la ligne a été clampée et le patient a signalé que la pompe avait été alarmante toute la nuit. Les cas restants impliquaient une utilisation ou une configuration inappropriée des tubulures primaires ou secondaires, y compris l'administration de perfusions secondaires via la ligne d'ocytocine. Cela peut entraîner des dommages puisque l'administration rapide d'ocytocine qui reste dans la ligne IV peut augmenter la fréquence et la durée des contractions utérines.

Un prescripteur a prescrit un antibiotique pour un patient qui recevait également de l'ocytocine. L'infirmière du patient a programmé la pompe intelligente pour administrer l'antibiotique à un débit de 200 ml/heure pour perfuser pendant 30 minutes, mais elle a administré l'antibiotique par le tube contenant l'ocytocine du patient. L'ocytocine qui se trouvait déjà dans la tubulure a été injectée dans la patiente au rythme de l'antibiotique, ce qui a entraîné une hypertonicité utérine, une tachysystolie et une décélération ultérieure du rythme cardiaque fœtal.

Environ 7 % des événements impliquaient des médicaments incorrects ou des mélanges de concentration, où la lecture de codes-barres n'était pas mise en œuvre ou était contournée.

Le conjoint d'un patient a informé une infirmière que le visage de sa femme était rouge et que ses oreilles étaient rouges et enflées. Lors de l'évaluation du patient, l'infirmière a constaté que la poche d'ocytocine entamée par le personnel d'anesthésie était vide. Lors de la numérisation de la poche de perfusion subséquente accrochée derrière la perfusion vide, qui était présumée être de l'ocytocine, une alerte a averti l'infirmière qu'il n'y avait pas de commande de vancomycine sur le profil du patient. L'infirmière a regardé l'étiquette sur la poche de perfusion vide et a découvert que le patient avait reçu par inadvertance 3 g de vancomycine au lieu d'ocytocine.

Un prestataire a demandé à une infirmière si l'ocytocine intramusculaire post-partum de la patiente avait été préparée et était prête à être administrée. L'infirmière est allée à l'ADC et a retiré ce qu'elle pensait être un flacon de 10 unités d'ocytocine et a préparé la dose. Après l'accouchement, la patiente a reçu la dose, qu'une autre infirmière lui a administrée sans scanner de code-barres. Après l'administration, l'infirmière a scanné le flacon pour documenter l'administration et a découvert qu'il s'agissait d'un flacon de glycopyrrolate ressemblant. Le flacon de glycopyrrolate avait une étiquette avec la même nuance de vert que l'étiquette du flacon d'ocytocine.

Les rapports restants (23 %) ont été classés dans la catégorie « autre » et comprenaient des omissions d'ocytocine, des retards de traitement, des événements liés au bilan comparatif des médicaments, des erreurs de mauvais patients et des erreurs de temps.

Recommandations de pratiques sécuritaires :L'ISMP 2022-2023Meilleures pratiques ciblées en matière de sécurité des médicaments pour les hôpitaux ; Best Practice #17) énumère les recommandations pour se prémunir contre les erreurs avec l'ocytocine. Plus précisément, la meilleure pratique recommande d'utiliser des ensembles de commandes standard pour prescrire de l'ocytocine, de normaliser une seule concentration/taille de poche pour les perfusions antepartum et postpartum, de communiquer les commandes de perfusions d'ocytocine en termes de débit de dose et de les aligner sur la pompe à perfusion intelligente système de réduction des erreurs de dose (DERS). Pour y parvenir, les organisations doivent réunir un groupe interdisciplinaire (p. ex., pharmaciens, infirmières, prestataires de travail et d'accouchement, anesthésistes, informaticiens, responsables de la sécurité des médicaments) pour évaluer les systèmes et les processus de l'organisation liés à l'ocytocine. Commencez par examiner les erreurs liées à l'ocytocine signalées en interne ainsi que les événements externes publiés tels que ceux décrits dans ce bulletin et les numéros précédents. Tenez compte des recommandations suivantes pour élaborer un plan complet visant à prévenir les problèmes connus et à réduire les erreurs liées à l'ocytocine :

Fournir de l'ocytocine sous une forme standard prête à l'emploi. Pour éviter d'avoir à préparer la perfusion au chevet du patient, fournir aux unités de soins des sacs IV d'ocytocine prêts à l'emploi à une concentration standardisée. Ceux-ci peuvent être préparés en pharmacie ou provenir d'un service de préparation stérile externalisé. Normaliser à une seule concentration et taille de sac pour les perfusions d'ocytocine antepartum et postpartum (par exemple, 30 unités d'ocytocine dans 500 ml de solution de Ringer lactate). Cette normalisation permet d'utiliser le même sac pour l'augmentation du travail et le post-partum, ce qui peut réduire le temps et le gaspillage.

Étiquetez les deux côtés. Avant de distribuer des sacs d'ocytocine aux unités de soins aux patients, étiquetez les deux côtés pour les différencier des solutions hydratantes ordinaires et des infusions de sulfate de magnésium. Dans notre newsletter du 1er décembre 2022 (www.ismp.org/node/50977), nous avons discuté de la nouvelle poche de perfusion d'ocytocine de QuVa Pharma dans laquelle les praticiens peuvent voir l'étiquette à l'avant et à l'arrière de la poche IV.

Procéder à une évaluation de l'emballage. Avant d'acheter des flacons d'ocytocine ou des sacs prémélangés, effectuez une évaluation pour vous assurer qu'ils ne ressemblent pas aux autres flacons ou sacs utilisés dans l'unité de travail et d'accouchement, et que l'étiquette est claire concernant la quantité de médicament par volume total. Si vous remarquez des similitudes et que le médicament/la solution ne peut pas être acheté auprès d'un autre fabricant/fournisseur, mettez en place des stratégies pour éviter toute confusion (p. ex., ne stockez pas de produits similaires les uns à côté des autres ; étiquetage auxiliaire sur les flacons, les sacs de perfusion, les bacs) et avertissez tous les utilisateurs sur le risque.

Employez des ensembles de commandes et des débits de dose standard. Exiger l'utilisation d'ensembles d'ordonnances standard pour la prescription d'ocytocine avant et après l'accouchement qui reflètent une approche clinique standard dans votre organisation pour l'induction/l'augmentation du travail et pour contrôler les saignements post-partum. Inclure les exigences d'administration, les paramètres de surveillance des patients et les lignes directrices pour le traitement de la tachysystolie utérine induite par l'ocytocine. Communiquer les commandes de perfusions d'ocytocine en termes de débit de dose (par exemple, dosage/temps) et non par le débit de volume (par exemple, volume/temps). Bien que l'ISMP ne recommande pas de débit de dose spécifique, nous recommandons que chaque indication ait un débit de dose standardisé, qui pourrait être différent pour l'induction/l'augmentation par rapport au post-partum. Lors de l'utilisation d'une seule concentration d'ocytocine pour les thérapies ante-partum et post-partum, vérifiez comment ces commandes apparaissent sur les profils des patientes et reconnaissez que la lecture du code-barres peut ne pas identifier une sélection de commande incorrecte si le même code-barres est utilisé pour les deux commandes.

Alignez la bibliothèque de médicaments de la pompe. Alignez le débit de dose et la concentration de l'ordonnance d'ocytocine avec la pompe intelligente DERS. Travailler avec le personnel de travail et d'accouchement pour développer un processus qui prend en considération la fonctionnalité de la pompe et le flux de travail requis pour configurer les perfusions et les doses de bolus, et comment effectuer une transition de l'administration d'ocytocine avant l'accouchement à la perfusion d'ocytocine post-partum en toute sécurité. Considérez comment les limites du DERS peuvent être fixées pour éviter des perfusions incorrectes avec des doses post-partum lorsque l'ocytocine est utilisée pour l'induction, et vice versa.

Engagez les utilisateurs finaux. Lors du développement ou de la modification d'ensembles d'ordonnances d'ocytocine dans les versions de la bibliothèque de médicaments DSE et de la pompe intelligente, recueillez les commentaires du personnel de première ligne pour vous assurer qu'ils peuvent facilement identifier l'indication correcte et les ordonnances correspondantes. Dans le cadre de ce travail, en particulier lors de l'utilisation d'une seule concentration d'ocytocine, assurez-vous que les conventions de dénomination de la pompe dans la bibliothèque de médicaments (par exemple, l'ocytocineINDUCTION, ocytocinePOST-PARTUM) s'alignent sur les ensembles de commandes respectifs.

Utiliser la technologie de lecture de codes-barres. Pour minimiser les erreurs de sélection de mauvais médicaments, demandez au personnel de la pharmacie de scanner les codes-barres des flacons d'ocytocine et des sacs de perfusion avant la préparation, la distribution et le stockage (par exemple, dans les ADC). Exiger également que le personnel infirmier scanne le produit avant administration, y compris lors de la modification de l'indication et du débit de dose correspondant.

Étiquetez et tracez les lignes. Lors de la mise en place d'une perfusion, étiquetez la tubulure IV juste au-dessus du port d'injection le plus proche du patient et juste au-dessus de la pompe. Tracez la ligne de la poche de perfusion à la pompe, et de la pompe au patient (et/ou vice versa), pour assurer la bonne fixation de la ligne.

Réduire l'accès aux médicaments inutiles. Évitez d'apporter tout médicament ou solution au chevet du patient tant qu'il n'a pas été prescrit et qu'il n'est pas nécessaire. Restreindre l'accès aux médicaments inutiles est une stratégie clé de réduction des erreurs, en particulier dans les unités de naissance où des circonstances urgentes peuvent nécessiter des changements rapides dans le plan de soins.

Retirer l'ocytocine à l'arrêt.Lorsque l'ocytocine est interrompue, retirer la poche et la tubulure de la pompe et de la chambre du patient pour éviter de redémarrer la perfusion par inadvertance.

Limitez les commandes verbales. Dans la mesure du possible, demandez aux prescripteurs de saisir les commandes d'ocytocine via le jeu de commandes. Limitez les commandes verbales, mais si elles sont nécessaires de toute urgence, il est indispensable de les répéter. S'il est utilisé, entrez l'ordre verbal dans le DSE avant de retirer le médicament de l'ADC ou de commencer la perfusion.

Évitez les noms de marque et les abréviations de noms de médicaments périmés. Supprimez les noms de marque obsolètes, y compris Pitressin (vasopressine), des systèmes. Évitez d'utiliser des abréviations de noms de médicaments telles que « PIT » pourPITOCINE(ocytocine) ou Pitressin ou "OXY" pour l'ocytocine ou oxyCODON/OxyCONTINU.

Effectuez une analyse des modes de défaillance et de leurs effets (FMEA). Avant de mettre en œuvre des modifications de la prescription, de la distribution, de la préparation et de l'administration de l'ocytocine, effectuez une AMDE pour identifier de manière proactive les problèmes potentiels dans vos systèmes. Simulez le flux de travail, y compris la configuration physique des pompes et des tubulures pour tous les médicaments et fluides nécessaires (par exemple, l'ocytocine, le sulfate de magnésium, les fluides, les antibiotiques), et laissez les utilisateurs finaux s'exercer et fournir des commentaires dans un environnement de test pour découvrir et relever les défis cachés Dans le processus. La simulation peut également être utilisée pour promouvoir une compréhension des risques potentiels liés à la perfusion.

Former et accompagner les praticiens. Lorsque vous apportez des changements importants à votre pratique, éduquez les praticiens et renforcez régulièrement le processus. Recueillez les commentaires des utilisateurs finaux pour assurer une mise en œuvre réussie. Envisagez de mettre en place des listes de contrôle de l'ocytocine pour les évaluations des patients et des fœtus, telles que celles utilisées par Centura Health.

Évaluer la compétence.Fournir des évaluations annuelles des compétences pour évaluer les compétences et les connaissances des praticiens liées à l'ocytocine tout au long du processus d'utilisation des médicaments.

Soutenir une communication/documentation claire.Utiliser des stratégies de communication normalisées (par exemple, situation, contexte, évaluation et recommandation/demande [SBAR]) et des outils de documentation pendant les transitions de soins pour promouvoir un échange clair, rapide et efficace d'informations sur les patients.

Surveiller les problèmes après la mise en œuvre.Surveiller les données liées à l'utilisation de l'ocytocine (par exemple, programmation de la pompe à perfusion, lecture de codes-barres, rapport d'erreurs) et assurer un suivi régulier avec le personnel de travail et d'accouchement pour surveiller le respect des pratiques établies et pour identifier et résoudre les problèmes imprévus.

Impliquez les patients. Éduquer les patientes au début de la grossesse sur l'utilisation de l'ocytocine et les risques associés pendant le travail. Encouragez les questions sur l'ocytocine pour impliquer davantage les patients/familles dans le processus de planification des naissances. Consultez le guide de l'ocytocine de l'ISMP Canada.

Citation suggérée :

Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP). Examinons de plus près les erreurs de médication impliquant l'ocytocine. Alerte ISMP sur la sécurité des médicaments ! Soins aigus. 2023;28(11):1-5.

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